心电图P波不见了，是“无可奈何花落去”，还是“乱入花丛看不见”？

心电图是心内科医生判断疾病的重要工具，但是很多医生并没有吃透心电图。

究其原因，是我们在日常诊疗过程中只顾低头看病，没有总结归纳病例中学到的知识。不过没关系，整理总结了心电图的相关课程，从原理到分析思路，手把手带你读懂心电图。

今天，我们先从 P 波看起，看看心电图一个周期里最先出现的 P 波如果不见了，对应什么疾病。

两句口诀概括 P 波消失特点

P 波反映由窦房结介导的心房激动，如果没有 P 波，说明此时激动很可能出现异常。那么 P 波消失，究竟是怎么回事呢？大体来说，有这样两种情况。

为了方便记忆，可以用下面两句诗概括：

第一种我们把它称作“无可奈何花落去”，在这种情况下，P 波完全消失，真的不见了。

另一种情况我们称为“乱入花丛看不见”，此时 P 波只是被藏起来了，它可能隐藏在 QRS 波或者 T 波中。

我们首先来看看 P 波真正消失有哪些情况：

• 窦房结确实没有工作，同时也没有异位的兴奋点，那么P波就彻底没了。
• 窦房结在工作，但是在窦房结向心房传导的过程中出现了“窦房传导阻滞”，信号不能传递下去。
• 窦房结在工作，同时传导可以下传，不存在窦房传导阻滞。但是呢，心房肌出现了严重的异常，所以P波看不见了。

第一个 P 波消失的原因：窦性停搏

窦房结无活动最常见的原因是窦性停搏，如心电图（图1）所示，我们可以看到一些异搏心律，QRS 波是比较宽的，呈现左束支传导阻滞形态。在 R-R 间期寻找 P 波时，除了圈出的地方可能是 P 波外，其他的位置都无法看到 P 波存在。

这说明此时患者确实处于窦性停搏的状态，窦房结完全没有工作。在病态窦房结综合征的患者中容易出现这样的心电图表现。

图1 存在可疑 P 波的标注

第二个 P 波消失的原因：窦房传导阻滞

接下来看第二种，窦房传导阻滞。此时，可以分为两种：

第一种为二度 I 型窦房传导阻滞，也就是文氏现象。在这种情况下，PP 间期逐渐缩短，表现为心率逐渐加快，直至出现一个长的间歇，无 P 波出现，长 PP 时间 ＜2 倍间歇之前的 PP 时间间隔。

以下图为例，2 倍时间间隔为 740ms + 700ms = 1440ms，而长间隔时间为 1300ms，1300ms ＜ 1440ms。

图2 文氏现象

第二种为二度 II 型窦房传导阻滞。在这种情况下，PP 间期恒定，直至出现一个长的间歇，长 PP 时间 = 2 倍间歇之前的 PP 时间间隔。

以下图为例，720ms+720ms=1440ms。

图3 二度 II 型窦房传导阻滞

而说到窦房传导阻滞，我们要注意，在三种窦房传导阻滞中，一度窦房传导阻滞在心电图上没有异常表现，三度窦房传导阻滞与窦性停搏难以鉴别，只有二度窦房传导阻滞能在心电图上体现出来。其中的原因是我们在心电图上没有办法直接看到窦房结的心电曲线。

第三个 P 波消失的原因：心房肌的异常

一、高钾血症

临床上常见且需要高度警惕的情况是发生高钾血症。高钾血症时，心房肌麻痹，不能对上位节律点发生应激，导致 P 波消失，只能见到一些畸形的 QRS 波，高尖的 T 波，RR 间期规整，QT 间期延长。

此时窦房结越过心房传导，我们称之为窦室传导。传导途径：窦性冲动→结间束→房室交界区→心室。

二、严重心房心肌

此类疾病近两年来受到的关注比较多。小界带大家一起看一个病例：

病例：女性，17 岁，心肌致密化不全，心房无活动，颈静脉 A 波缺失，超声多普勒显示只有 E 波，A 波缺失。

下图心电图显示无 P 波出现，动态心电图（holter）也进一步确认确实无 P 波出现。此时窦房结可能是正常，也可能是异常的。但因为心房出现问题，而无代表心房除极的 P 波存在。

图4 心肌病导致 P 波消失

第四个 P 波消失的原因：其他情况下心房无电活动

其他情况下可能出现无 P 波的疾病有如下几种：

• 心肌淀粉样变；
• Ebstein 瓣畸形；
• Emery-Dreifuse 重症肌无力；
• Kugelburg-Welander 综合征（四肢近端肌肉群萎缩和无力综合征）。

P 波藏匿可能的原因：

主要因异位心律而产生，此时 P 波消失可能为异位节律。此时出现 P' 波。那么，P' 波出现的位置与什么有关呢？

答案是 P’ 波主要与异位节律的起源部位及其激动心房、心室的先后顺序相关。

以下三个不同的激动部位和顺序会出现不同的 P' 波：

• 心房下部（先激动心房）：可见于窦性 P 波不同的 P' 波位于QRS波之前。
• 房室交界区（心房心室同时激动）：P' 波可以位于 QRS 波的前、中、后部。主要位于 QRS 中后部。
• 心室（先激动心室）：P' 波位于 QRS 波后。

图5 心脏激动顺序

逆行 P' 波的形态与什么有关？

逆行性P'波与逆转心房的途径有关，共有三种：

1. 中心性逆转：激动沿希浦系统、房室结双径路或间隔旁路逆转心房，心房由间隔开始向两侧心房传导激动，左右房同时激动。

此时P'波在心电图上的特征是 II、III、aVR 导联直立，V1 负正双向。

2. 右侧偏心性逆转：心室起搏或 AVRT 右侧旁路→先激动右房→再激动左房。

此时 I、aVL 导联直立，V1 导联 P' 波倒置。

3. 左侧偏心性逆转：心室起搏或 AVRT 左侧旁路→先激动左房→再激动右房。

此时 I、aVL 导联倒置，V1 导联 P' 波直立。

同时，小界和大家讲解一下 P' 波的应用。通过 P' 波，我们可以鉴别房室折返心动过速（AVRT）和房室结折返心动过速（AVNRT）。

判断 P’ 波的小窍门：

在下图中，我们可以看到，V1 导联上 QRS 波后面红色箭头标注的部分有异常的重叠波形，但是无法确定其性质，究竟是 P' 波还是不完全右室传导阻滞的 r' 波。在这种情况下，可以再回看 V5 导联。如果认为是 V1 导联上出现的是 r' 波，则在 V5 导联会出现 S 波，未见 S 波，说明此时是 P' 波而非 r’ 波。

图6 P' 波判断应用

AVNRT 各个 QRS 波之后均可见 P' 波，在 V1-V2 导联上 P' 波可能会被误认为 r' 波。

再来看看 AVRT 的情况，AVRT 时，P' 波若重叠于 T 波上则使之成为尖角状。T 波前支缓，后支陡，如果 T 波如下图所示，出现尖角，则说明此处 T 波融合了一个 P' 波。

图7 尖角状 T 波

小界的这个小诀窍可以帮助我们快速发现 T 波中隐藏的 P' 波。

总结一下：隐藏起来的 P' 波可能有下面四种情况：

• 根本看不到，和 QRS 波融合在一起。

• 位于 QRS 波终末部，称为假 s 波。

• 位于 QRS 波前一点，称为假 p 波。

• 房室心动过速时位于 T 波上，使 T 波出现切迹。

如何发现隐匿的 P' 波呢？

第一，要挨个查找导联，认真观看心电图，因为有时 P' 波只出现在部分导联。

第二，心律慢的时候 P' 波容易出现，所以做 Holter 是非常有必要的。

第三，要关注 T 波的变化，T 波异常很可能存在隐匿的 P' 波。

第四，特殊的导联放置方案，也可以帮助我们寻找 P' 波。

总结：寻找 P' 波的方法

特定导联：常选用 II、V1 长导联标记。

特殊记录：可以用 Lewis 导联，食管导联让 P' 波显示更清楚。

多导对照：有时 P' 波仅在一个导联显示清楚。

前后对比：对比发作前后

①QRS 波有无切迹或“结节”；

②ST 段有无突起；

③T 波形状、振幅有无改变。

不同心率：心率改变可使 P 波逐渐出现。

来源于医学界心血管频道

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